Chẩn đoán và điều trị bệnh SỐT RÉT

 

 

BỆNH SỐT RÉT

 

Bệnh Sốt Rét do ký sinh trùng Plasmodium spp gây ra, thường gặp ở các quốc gia vùng nhiệt đới. Bệnh lây lan qua trung gian của muỗi Anopheles spp. Tuy ký sinh trùng sốt rét (KST SR) sống trong hồng cầu, nhưng bệnh gây ra thường là bệnh cảnh toàn thân, có thể ảnh hưởng đến các nội tạng khác nhau. Có thể gặp thể sốt rét thường, và cũng có thể gặp bệnh cảnh nặng gây tử vong

 

  1. CHẨN ĐOÁN

1.1 Chẩn đoán sốt rét cơn

1.1.1 Dịch tễ: 

Đang sinh sống hoặc đi vào vùng sốt rét lưu hành trong vòng 1 tháng

Có tiền sử bị sốt rét 2 năm gần đây

Có truyền máu trước đây

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng:

– Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run, nóng sốt, vả mồ hôi.

– Cơn sốt không điển hình như:

  • Sốt không thành cơn: bệnh nhân chỉ ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu  hành)
  • Sốt liên tục hoặc giao động trong 5-7 ngày đầu, rồi thành cơn (hay gặp ở trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu).

– Những dấu hiệu khác: thiếu máu, gan to, lách to.

1.1. 3. Xét nghiệm

– Phết máu ngọai biên: có KSTSR thể vô tính (định danh loại KST và mật độ KST qua giọt mỏng). Nếu lame máu âm tính một lần, có thể lập lại lame máu 2 –3 lần, cách nhau mỗi 8 giờ

– Test chẩn đoán nhanh: phát hiện kháng nguyên của KSTSR (kháng nguyên Histidine Rich Protein đối với P. falciparum) như Paracheck, Parasight.  Test nhanh  phát hiện các kháng nguyên KSTSR khác với P. falciparum như test Optimal …

 

1.2 Chẩn đoán phân biệt

Trường hợp kết quả xét nghiệm tìm KSTSR âm tính cần phân biệt sốt rét cơn với sốt do các nguyên nhân khác như: Sốt xuất huyết Dengue, thương hàn, lao, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan

 

  • Chẩn đoán sốt rét ác tính

SRAT là những thể bệnh nặng có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân nếu không điều trị kịp thời

 

Biểu hiện Cách nhận biết Xét  nghiệm
Sốt rét thể não

 

 

Rối lọan tri giác ở nhiều mức độ

Co giật toàn thân >2 lần/ ngày

Hôn mê hơn 30 phút sau cơn co giật

Glasgow £  10 đối với người lớn

Blantyre £ 3 điểm đối với trẻ em

Dịch não tuỷ bình thường
 

Thể suy thận cấp

Nước tiểu < 400 ml/ngày ở người lớn và < 12 ml/kg/ngày ở trẻ em.

Không cải thiện với bù dịch

Creatinine huyết  thanh > 3 mg/dl  (> 265 mmol/l) ở người lớn,  và > 1,5 mg/dl (> 130  mmol/l ) ở trẻ em.
Thể thiếu máu nặng Da xanh, niêm mạc mắt và môi nhợt

Có thể có âm thổi thiếu máu ở tim

Hemoglobin <7 g/dl,

Hematocrit < 15%

Thể vàng da Da vàng,  củng mạc mắt vàng.

Có thể có gan lớn kèm theo

Bilirubin > 3 mg/dl (> 50 mmol/l). Cả bilirubin trực tiếp và gián tiếp đều tăng.

Men gan AST, ALT tăng

 

 

Thể sốc

Người lạnh, môi tái, đầu chi lạnh, ẩm ướt. CRT > 2 giây, xanh tím,  lạnh và ẩm ướt, mạch quay yếu, hạ huyết áp.

 

Thể phù phổi cấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp Thở nhanh sâu (> 30 lần/phút), khó thở  (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và có ran 2 đáy phổi. SPO2 <92%

X quang  phổi: thâm nhiễm 2 bên phế trường.

 

Thể hạ đường huyết Khó chịu, bứt rứt, vã mồ hôi, đánh trống ngực,  thở hổn hển, giãn đồng tử,  co giật. Đường huyết < 40 mg/dl hoặc < 2,2 mmol/L.
Thể tiểu huyết sắc tố Nước tiểu màu nâu đen như cà phê, nước tương. Có thể kèm theo thiếu máu cấp Nước tiểu có hemoglobin
Thể xuất huyết Xuất huyết đường tiêu hoá, mũi, chân răng hoặc các  nơi tiêm tĩnh mạch. Bầm xuất huyết ngoài da Test đông máu nội mạch rải rác (DIC) bị rối lọan.
Thể rối lọan thăng bằng kiềm toan Thở nhanh sâu. pH máu động mạch < 7,25 hoặc bicacbonate huyết tương < 15 mmol/l. Lactat máu > 5 mmol/l.
Mật độ KST SR cao Mật độ KST > 100.000/ml máu hoặc tỷ lệ hồng cầu nhiễm > 5% ở những người bệnh chưa có miễn dịch với sốt rét (³ 20% ở các người bệnh có miễn dịch sốt rét) và xuất hiện thể  phân liệt (Schizont) ở máu ngoại vi.

 

  1. ĐIỀU TRỊ

2.1 Nguyên tắc điều trị

  • Điều trị sớm, đúng và đủ liều
  • Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (SR do falciparum) và điều trị tiệt căn (SR do P.vivax).
  • Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.

 

2.2 Sốt rét cơn, không biến chứng

            2.2.1 SR cơn Plasmodium falciparum

– Thuốc điều trị ưu tiên:

Viên thuốc phối hợp Dihydroartemisinin-Piperaquin (DHA-PPQ), trong 3 ngày

Mỗi viên có hàm lượng Dihydroartemisinin 40 mg, Piperaquin phosphat 320 mg (biệt dược là Arterakine, Artekin, CV Artecan). Liều lượng tính theo lứa tuổi, như sau:

 

Tuổi Ngày 1

 

Ngày 2 Ngày 3

 

<8kg 1/2  viên 1/2  viên 1/2  viên
8-  <17 kg 1 viên 1 viên 1 viên
170  <25 kg 1viên 1/2 1viên 1/2 1viên 1/2
25-  <36 kg 2 viên 2 viên 2 viên
36-  <60 kg 3 viên 3 viên 3 viên
= >60 kg 4 viên 4 viên 4 viên

 

– Thuốc thay thế:

Công thức phối hợp Quinine + Tetracycline hoặc Doxycyclin được đề nghị cho các trường hợp kháng thuốc: Quinine 30 mg/kg/ngày chia làm 3 lần uống x 7 ngày và Tetracycline 2 – 3 g/ngày chia làm 4 lần uống x 7 ngày (không dùng cho trẻ em dưới 6 tuổi) hoặc Doxycyclin 3mg/kg/ngày chia làm 2 lần uống x 7 ngày.

–  Trước khi xuất viện dùng  Primaquin 0,5 mg base /kg, một liều duy nhất để diệt thể giao bào cho tất cả các trường hợp dương tính

– Lưu ý:

Không dùng Dihydroartemisinin – Piperaquin cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

Không dùng Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi và người thiếu men G6PD.

Không dùng Tetracycline, Doxycyclin đối với phụ nữ có thai.         

2.2.2 SR cơn do Plasmodium vivax, ovale và malariae: phác đồ phối hợp Chloroquine và Primaquine

Chloroquine (viên Chloroquine phosphate 250 mg có chứa 150 mg base). Tổng liều là 25 mg base/kg, chia trong 3 ngày như sau:

– Ngày 1: 10 mg base/kg (trung bình 600 mg base/ngày ở người lớn)

– Ngày 2: 10 mg base/kg (600 mg base/ngày ở người lớn)

– Ngày 3: 5 mg base/kg (300 mg base/ngày ở người lớn)

Primaquine, để tránh tái phát (viên Primaquine 13,2 mg có chứa 7,5 mg base): liều 15 mg mỗi ngày trong 14 ngày (đối với trẻ em: 0,25 mg/kg/ngày trong 14 ngày).

Lưu ý: Ở địa cơ thiếu G6PD, để tránh khả năng tán huyết, Primaquine được dùng: 45 mg/mỗi tuần, uống một lần, trong 8 tuần liên tiếp.

 

2.3 Sốt rét nặng, có biến chứng

2.3.1. Nguyên tắc xử trí sốt rét nặng

– Cần chẩn đoán sớm

– Đánh giá về mặt lâm sàng mức độ nặng nhẹ của bệnh thật nhanh để có thể đưa đến một nơi có đủ điều kiện chăm sóc.

– Cho thuốc điều trị đặc hiệu chống sốt rét sớm.

– Săn sóc điều dưỡng đầy đủ nhất là bệnh nhân mê.

– Tránh những điều trị không cần thiết và có hại cho bệnh nhân.

2.3.2 Các bước xử trí cụ thể

            Có thể thực hiện từng bước hay song song tùy theo tình hình:

– Nên cân bệnh nhân để dễ tính liều thuốc.

– Đặt bệnh nhân trong tư thế dẫn lưu, nhất là bệnh nhân hôn mê và để tiện xoay trở.

– Lấy máu làm xét nghiệm trước khi điều trị đặc hiệu: phết máu ngoại biên tìm ký sinh trùng sốt rét, đường huyết, dung tích hồng cầu, creatinin máu và một số xét nghiệm khác.

  • Thuốc điều trị đặc hiệu: Những dẫn suất của Artemisinin:

ŸArtesunate liều đầu 2,4 mg/kg TB hoặc TM lúc T0, sau đó: 2,4 mg/kg TB -TM vào thời điểm T12, T24,và tiếp tục mỗi ngày cho đến khi KST SR âm tính. Artesunate lọ 60mg nên được pha với Natri bicarbonate 5%, lắc kỹ để bột Artesunate được tan hoàn toàn, sau đó mới được pha với dung dịch muối đẳng trương để tiêm mạch. Khi bệnh nhân tỉnh, có thể đổi sang thuốc uống.

ŸArthemether: 3,2 mg/kg/TB. Liều kế: 1,6 mg/kg TB vào T24, T48, T72. Khi bệnh nhân tỉnh, có thể đổi sang thuốc uống: thường là DHA-PPQ

ŸArtemisinin tọa dược 20 mg/kg lúc T0. Liều kế: 10 mg/kg vào T24, T48, T72. Khi bệnh nhân tỉnh, có thể đổi sang thuốc uống. Thường là DHA-PPQ

2.3.4 Điều trị triệu chứng và biến chứng

hôn mê: cần loại trừ các nguyên nhân khác gây hôn mê (hạ đường huyết, viêm màng não…). Chăm sóc điều dưỡng: giữ thông đường hô hấp, xoay trở vỗ lưng thường xuyên, dinh dưỡng đầy đủ, theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, tri giác, lượng nước tiểu…

sốt cao: lau mát, nằm phòng lạnh, để quạt… và các thuốc hạ nhiệt: tốt nhất là Paracetamol, dạng uống hay tọa dược, nhất là trẻ em, liều 10 mg/kg/liều.

co giật toàn thân: dùng chống co giật: Diazepam tiêm mạch (người lớn 10 mg, trẻ em 0,3 mg/kg) hoặc Diazepam bơm hậu môn (liều 0, 5-1 mg/kg) nếu đường tĩnh mạch chưa sẵn sàng

Hạ đường huyết: chích tĩnh mạch chậm 0,5 g/kg/liều glucose ưu trương  50% sau đó duy trì với glucose  10%  0.1g/kg/giờ

– Suy thận: đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu. Sử dụng lợi tiểu Furosemide với liều tăng dần 40 mg rồi 160 mg, 500 mg mỗi hai giờ nếu không đáp ứng.  Dopamine (2, 5-5 mg/kg/phút) để gia tăng lượng nước tiểu. Trường hợp điều trị nội khoa thất bại, cần thực hiện thẩm phân phúc mạc, hoặc chạy thận nhân tạo.

Chỉ định lọc màng bụng hay lọc máu khi có các biều hiện sau:

Vô niệu (< 50 ml/ngày)

Tăng kali máu (dựa vào ion đồ máu hay sóng T cao/ECG)

Đe dọa phù phổi cấp

Toan huyết/lactat máu cao > 4 umol/ml

Creatinin máu tăng nhanh > 3 mg%/ngày

Creatinin máu > 10 mg% khi vào viện

Viêm màng ngoài tim ( do urê huyết cao)

Hội chứng urê huyết cao: lơ mơ, phù, xuất huyết…

–    Thiếu máu nặng: Truyền hồng cầu lắng 10 -20 ml/kg mỗi lần, có thể lặp lại nhiều lần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Trong lúc truyền, theo dõi sát tình trạng tim mạch-phổi, dùng kèm theo lợi tiểu nếu cần thiết.

– Phù phổi cấp: Cho nằm đầu cao, hạn chế lượng nước vào, giữ sao cho áp suất tĩnh mạch trung ương ở mức 0 -5 cm H2O, thở oxy, hút đàm nhớt, dùng lợi tiểu mạnh, garrot 3 chi hay nặng hơn nữa, thoát bớt máu. Cần loại trừ suy hô hấp do bội nhiễm, ứ đọng đàm. Dùng thêm kháng sinh nếu bội nhiễm.

– Sốc: loại trừ nguyên nhân sốc do thiếu nước (bù dịch đầy đủ), thiếu máu (bù máu) hay sốc do nhiễm trùng Gram âm (cấy máu và kháng sinh thích hợp). Đặt CVP để theo dõi lượng dịch cần bù, bằng các dung dịch tinh thể hay dung dịch keo (huyết tương, dextran, HES) hoặc vận mạch. Giữ CVP< 5 cm nước.  Dùng kháng sinh phổ rộng nếu là sốc nhiễm trùng

– Điều chỉnh thăng bằng nước-điện giải: Đánh giá bước đầu thật chính xác tình trạng thiếu hay dư nước của bệnh nhân.. Thông thường bù bằng những dịch đẳng trương (NaCl 0,9% hay Glucose 5%) số lượng mỗi ngày thay đổi tùy theo bệnh nhân. Những biểu hiện toan huyết, thường do tăng acid lactic, với pH dưới 7,2, cần được điều chỉnh với Sodium bicarbonate.

Theo dõi: Tri giác (đánh giá thời gian ra khỏi hôn mê, có thể tiếp xúc được…) sinh hiệu (nhất là biểu đồ nhiệt độ) nước tiểu (màu sắc và số lượng trong 24 giờ), các biểu hiện xuất huyết, vàng da, hô hấp… tăng hoặc giảm.

– Chăm sóc điều dưỡng: lau mặt, hạ sốt, hút đàm nhớt thường xuyên, xoay trở, vỗ lưng, chăm sóc các ống thông, cho ăn dinh dưỡng đầy đủ

 

  1. PHÒNG NGỪA

Dự phòng bằng thuốc cho người không được miễn dịch đến vùng sốt rét trong thời gian ngắn (du khách, những người đi công tác, công vụ…):  Mefloquine 250 mg mỗi tuần (1 viên); nên bắt đầu 1-2 tuần trước khi vào vùng sốt rét, và tiếp tục bốn đến sáu tuần sau khi ra khỏi vùng sốt rét hoặc Chloroquine 5 mg base/kg/mỗi tuần (300 mg mỗi tuần= 2 viên Chloroquine 150 mg base)

Biện pháp dịch tễ cho những người sống lâu dài ở vùng sốt rét:  phun thuốc diệt muỗi, khuyến khích người dân nuôi cá diệt lăng quăng, ngủ mùng, mặc quần áo dài tay tránh để bị muỗi đốt, khai khẩn đất hoang, làm sạch môi trường…

Leave a Reply